RONCO E APNÉIA DO SONO

Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Sergei Godeiro Fernandes Rabelo Caldas, Alexandre Antonio Ribeiro, Lourdes dos Santos Pinto, Lídia Parsekian Martins, Rildo Medeiros Matoso; do curso de especialização em Ortodontia da ABO/Rio Grande do Norte e da Faculdade de Odontologia de Araraquara - Unesp - São Paulo. Avalia evidências científicas disponíveis sobre a utilização de aparelhos intrabucais de avanço mandibular no tratamento do ronco e da SAHOS.
O sono é uma função cerebral essencial à vida, como reparador contra o estresse humano. Os centros neurais que intervêm na produção e regulação do sono são localizados no tronco cerebral,

diencéfalo e tálamo, com ampla expressão secundária do córtex. Hormônios, neurotransmissores e peptídeos ativos exercem uma forte modulação sobre os substratos neuroanatômicos que geram e modificam a fisiologia do sono.

O sono humano normal é comprimido dentro de dois estágios distintos, conhecidos como sono NREM (non rapid eyes movement = movimento não rápido dos olhos) e sono REM (rapid eyes movement = movimento rápido dos olhos). O ciclo de sono NREM-REM ocorre, aproximadamente, a cada 90 minutos – com quatro a seis ciclos por episódio de sono maior. O sono NREM é predominante no primeiro terço da noite e o sono REM é predominante no último terço.

O padrão de sono é alterado durante o decorrer da vida. Recém-nascidos podem passar mais de 16 horas por dia dormindo, porém com sono intermitente e despertares nesse período. Em contrapartida, adultos apresentam um maior sono noturno, não acompanhado, na maioria dos casos, de cochilos durante o dia. Já as pessoas idosas possuem um padrão de sono fragmentado, onde grande parte do tempo é gasta na cama, porém com menos horas de sono. Com o envelhecimento, os indivíduos ficam mais suscetíveis às desordens do sono, sendo as mais frequentes: o ronco e a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono.

O ronco é produzido pela vibração do palato mole e/ou outros tecidos bucofaríngeos durante a passagem do ar, na função respiratória. A incidência desse distúrbio é mais frequente entre os homens e é crescente até a sexta década de vida.

A SAHOS é definida como o fechamento de 30%, no mínimo, da via aérea nasal/bucal por 10 segundos ou mais, apesar de existir esforço ventilatório, acompanhado de dessaturação de 4% ou

mais da oxi-hemoglobina. Sua prevalência aumenta com a idade até, aproximadamente, a sétima e oitava décadas de vida, sendo mais frequente entre os homens e em mulheres na menopausa. Existe, ainda, evidência científica do componente hereditário da SAHOS.

Um decréscimo na amplitude respiratória entre 50 e 80%, com duração superior a 10 segundos, é considerado uma hipopneia. Redução maior que 80%, com duração maior que 10 segundos é considerada apneia. Na apneia de origem central, uma interrupção total do fluxo aéreo pode ocorrer em virtude de alterações no sistema nervoso central e/ou periférico, impossibilitando a expansão da cavidade torácica e, consequentemente, o esforço inspiratório é nulo.

Entre os fatores etiológicos do ronco e da SAHOS podemos citar o estreitamento anatômico das vias aéreas superiores (excesso de tecidos moles, macroglossia, micro e retrognatismo) predispondo, dessa maneira, a uma elevada resistência para o fluxo de ar, a qual gera uma pressão intraluminar negativa durante a inspiração, favorecendo a colapso respiratório. O risco de se adquirir esses distúrbios aumenta significativamente com o ganho de peso, aumento da circunferência do pescoço e ingestão de bebidas alcoólicas. Condições sistêmicas também aparecem como fatores predisponentes, tais como: a hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo não tratado, acromegalia e obstrução nasal.

Existem diferentes modalidades de tratamento disponíveis para o ronco e a SAHOS, em função da enorme variabilidade de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. Há desde pacientes com ronco noturno primário, que procuram o tratamento apenas pelo ruído – que interfere no sono do(a) companheiro(a) –, até aqueles com apneiasevera e sintomas acentuados de sonolência diurna, cansaço, fadiga e condições sistêmicas associadas. Entre as modalidades de tratamento disponíveis podemos citar a redução do peso corpóreo, diminuição da ingestão de álcool, modificação da posição de dormir (tratamento comportamental), medicamentos, terapia da pressão positiva das vias aéreas, aparelhos intrabucais de avanço mandibular e reposicionamento lingual, cirurgia das vias aéreas superiores (tecidos moles) e ortognática (tecidos duros).

A Sociedade Brasileira de Sono, Rinologia e Otorrinolaringologia, em 2000, propôs um protocolo clínico para o diagnóstico e intervenção terapêutica do tratamento do ronco e da SAHOS. Inicialmente, o médico responsável deve realizar uma avaliação clínica e o preenchimento de questionários sobre a história do sono e qualidade de vida do paciente. Em casos de suspeita clínica da SAHOS, esse deve ser submetido a uma polissonografia, para se alcançar um diagnóstico definitivo da síndrome.

O padrão-ouro para o tratamento da SAHOS é a terapia da pressão positiva das vias aéreas - CPAP (continuos positive airway pressure = pressão positiva e contínua nas vias aéreas superiores), contudo a colaboração dos pacientes na utilização desse mecanismo ainda é um problema. Entre as principais causas da não-adesão a esse tratamento estão a claustrofobia e o desconforto facial causados pela máscara.

Nesse contexto, os aparelhos intrabucais de avanço mandibular vêm ganhando cada vez mais espaço no tratamento do ronco e da SAHOS. Esses dispositivos possuem baixo custo de confecção, são bem aceitos pela maioria dos pacientes e os possíveis efeitos adversos, como o desconforto muscular e temporomandibular, são transitórios. Em contrapartida, em tratamentos muito longos, como geralmente ocorre, os efeitos adversos dentários e esqueléticos da terapia são progressivos, sendo, dessa maneira, fundamental que o tratamento seja conduzido por um ortodontista capacitado, para poder minimizá-los. Durante as décadas passadas, diversos trabalhos reportaram a efetividade desse tratamento no ronco e na SAHOS, porém eram relatos de casos clínicos ou de uma série de casos.

CONCLUSÕES
Após a avaliação dos trabalhos selecionados para a revisão sistemática, pode-se afirmar que os aparelhos de avanço mandibular promoveram:
• Redução da sonolência diurna.
• Redução da frequência horária dos episódios de apneia e hipopneia.
• Elevação da concentração do oxigênio arterial.
• Redução na frequência e intensidade do ronco, sendo mais significativo em pacientes com ronco primário não associado à SAHOS.
• Melhora na qualidade do sono dos portadores do ronco e da SAHOS, assim como de seus parceiros.
• Boa tolerabilidade em virtude, principalmente, da redução dos sintomas.